Community Aging in Place

Advancing Better Living for Elders

(Envejeciendo en comunidad en un solo lugar,

Mejorando la vida de Ancianos)

Pasaporte de Salud

Pasaporte de Salud

El pasaporte de salud organiza la información de salud del cliente y promueve la comunicación con el proveedor de cuidado de salud. Lleve su pasaporte consigo a todas las citas médicas y actualice cambios en su información, por ejemplo – cambio en medicamentos, nuevas vacunas, etc.

Información de Contacto
Nombre:	Fecha de Nacimiento:
Número de Teléfono:
Alergias/Sensibilidades:
Farmacia (Nombre y número de teléfono):
¿Cuántas veces ha estado en el hospital en el último año?

Información de Contacto de Emergencia
Nombre:	Relación:
Número de Teléfono (celular):	Número de Teléfono (casa):

Proveedor de Cuidado de Salud

Médico de Atención Primaria
Nombre:
Dirección:
Número de Teléfono:

Especialistas

1) Especialidad:
Nombre:
Dirección:
Teléfono:

2) Especialidad:
Nombre:
Dirección:
Teléfono

3) Especialidad:
Nombre:
Dirección:
Teléfono

HISTORIAL CLINICO

¿Usted tiene? (Indique todas las enfermedades con las cuales ha sido diagnosticado o diagnosticada)

Enfermedad	Diagnosticado
□ Artritis	------------------------
□ Asma/EPOC	------------------------
□ Cáncer, tipo: □ Demencia	--------------------- ---------------------
□ Depresión	------------------------
□ Diabetes Tipo	□1	□2	------------------------
□ Caídas Frecuen	------------------------
□ Enfermedad Cardiaca	------------------------

□ Problemas Auditivos	------ ---------------

□ Hipertensión (Tensión Alta)	---------------------

□ Problemas para orinar	----------------------

□ Problemas con la vista	----------------------

□ Otra	----------------------

□ Otra	---------------------

Historial de Vacunas
Nombre de Vacuna	Frecuencia	Fechas cuando fueron administradas
Vacuna contra la gripe	Cada año
Vacuna contra la Neumonía	Cada 10 años
Sarampión, Parotiditis Rubeola (MMR)	Una sola vez
Tétano	Cada 10 años
Culebrilla	Una sola vez
Otra:
Otra:
Otra:
Otra:

Chequeos de Salud
Nombre del Examen	Frecuencia	Fechas cuando fueron administradas
Vista	Cada 1-2 años
Audición	Cada 1-2 años
Colonoscopia	Cada 10 años
Sangre en las heces	Cada año
Mamograma	Cada 2 años
Papanicolaou/ Citología	Preguntarle al Proveedor de Cuidado de Salud
Densidad de Huesos	1 sola vez
Dental
Otro:
Otro:
Otro:

Signos Vitales
Fecha/Hora	Presión Sanguínea	Ritmo Cardiaco	Ritmo Respiratorio

Signos Vitales
Fecha/Hora	Peso	Glucosa/ Azúcar en la sangre	¿Cómo se siente?

Consumo de Líquidos y Micción
Fecha/ Hora	Bebidas	¿Qué tan frecuente orina por el día?
¿Qué tipo?	¿Cuántas?	¿Cuántas veces?	¿Cuánta es la cantidad de orina? (indique una) Poca, Normal, Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva
Poca Normal Excesiva

Las caras demuestran cuánto dolor o incomodidad una persona está sintiendo. La cara a la extrema izquierda muestra que no hay dolor. Cada cara muestra más y más dolor hasta llegar a la última cara que muestra el dolor más intenso posible.

Escoja una cara que muestre que tan fuerte es su dolor AHORA.

Documente su escala de dolor y como se siente en el cuadro.

Wong-Baker FACES® Escala de Valoración de Dolor

0 2 4 6 8 10

No duele – Duele un poco- Duele un poco más- Duele aún más – Duele mucho más – Duele de lo peor

Registro del dolor
Fecha	Escala de dolor	Descripción (Ardor, Punzante, Pulsante, etc.)	¿Qué hace que el dolor se empeore?	¿Qué hace que el dolor se mejore?

Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Registro del dolor
Fecha	Escala de dolor	Descripción (Ardor, Punzante, Pulsante, etc.)	¿Qué hace que el dolor se empeore?	¿Qué hace que el dolor se mejore?

Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Lista de Medicamentos

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Visitas Médicas
Fecha de visita	Proveedor (Especialidad)	La razón de la visita

Preguntas para el Proveedor de Cuidado de Salud

Cubierta de la parte de atrás

Creado por:

Sarah L. Szanton, PhD, CRNP

Jill Roth, RN, BSN

Jessica Savage, RN, BSN

Manka Nkimbeng, RN, MPH

El equipo de Enfermería CAPABLE

La Facultad de Enfermería de la Universidad Johns Hopkins

525 N. Wolfe St.

Baltimore, MD 21205

410.287.1584

http://nursing.jhu.edu/capable.